Demande de révision d'un résultat

Confidentiel

Votre identification*
Prénom Nom
Votre courriel*
Vous faites la demande en tant que :*
- Parent ou tuteur
- Élève
Identification de l'élève*
Prénom Nom
Nom de l’établissement*
Nom de l'enseignant(e)*
Prénom Nom
Code, titre du cours ou matière concernée*
Évaluation(s) ou partie(s) d’une évaluation du résultat concerné*
La révision d’un résultat peut porter sur une évaluation ou une partie de celle-ci. Elle comprend également la révision d’un résultat constitué de plusieurs évaluations. La demande de révision concernant un résultat constitué de plusieurs évaluations peut viser uniquement les évaluations ou les parties d’évaluations n’ayant pas déjà fait l’objet d’une demande.
Motif(s) justifiant la demande*
Joindre un fichier
Vous pouvez fournir des pièces justificatives au soutien de la demande (y compris l’évaluation concernée si elle a été remise).
Types de fichier acceptés : jpg, pdf, docx, doc, Taille maximum des fichiers : 12 MB.
Signature*
Utilisez votre souris ou votre doigt pour signer dans la boîte ci-dessous.

• Si l’élève a moins de 14 ans ou qu’il est âgé de 14 et plus et qu’il n’est pas apte à consentir, seul le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur peut consentir.
• Si l’élève a 14 ans et plus, l’élève, le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur peut consentir. La signature du titulaire de l’autorité parentale ou du tuteur demeure toutefois recommandée.
Informations concernant votre demande de révision :
- Votre demande de révision doit être soumise dans les 10 jours ouvrables de la connaissance du résultat, ou dans les 30 jours ouvrables de la connaissance du résultat s’il s’agit d’un résultat obtenu dans le cadre des services éducatifs de la formation professionnelle ou de l’éducation des adultes.
- Conformément au Règlement sur les conditions et modalités applicables à la révision d’un résultat, votre demande vous permettra uniquement de réexaminer un résultat. Il ne s’agit pas d’une reprise d’examen.
- La révision peut mener au maintien, à la majoration ou à la diminution de votre résultat initial.
Informations concernant vos renseignements personnels :
- Utilisation des renseignements personnels
  Les renseignements recueillis sont nécessaires afin de faire une demande de révision d’un résultat. Ces renseignements seront utilisés aux seules fins décrites, sous réserve des exceptions prévues à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (Loi). Si vous ne fournissez pas les renseignements, il se peut que le CSSMB ne soit pas en mesure de donner suite à votre demande de révision d’un résultat.
- Confidentialité des renseignements personnels
  Les renseignements personnels recueillis sont traités de façon confidentielle et accessibles seulement aux membres du personnel pour lesquels ces renseignements sont nécessaires, sous réserve des exceptions prévues à la Loi.
- Conservation
  Ces renseignements seront conservés pendant une période de trois ans suivant la fin de la fréquentation de l’élève au CSSMB. Après cette période, ce formulaire sera détruit.
- Droits d’accès et rectification
  En tout temps, vous pouvez accéder au présent formulaire et faire rectifier les renseignements qui y sont contenus. À cet égard, vous pouvez en faire la demande auprès de la Responsable de l’accès à l’information à Acces.Information@cssmb.gouv.qc.ca.
- Possibilité de transmettre votre formulaire à une instance externe
  Si votre insatisfaction continue à la suite de la révision, il possible de transmettre ce formulaire à une instance externe que vous aurez choisi de solliciter pour contester la révision.
Ce formulaire a été mis à jour le 20-02-2025.
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